临床综述:疾病主题示例

阑尾炎

急症处理

• 需要紧急诊断评估和手术转诊

概要

要点

• 急性阑尾炎是最常见的腹部外科急症

• 由阑尾腔梗阻以及随后腔内细菌过度生长和细菌侵袭阑尾壁导致

• 根据临床、影像学、术中和/或组织学表现,可分为单纯性或复杂性阑尾炎

• 根据病史和体格检查怀疑诊断,所有体检时出现腹痛和压痛的患者都要怀疑诊断

• 未妊娠的成人患者,腹部和盆腔CT是诊断阑尾炎和排除其他诊断的首选影像学检查

• 建议腹部超声检查作为儿童和妊娠女性的初始影像学检查;如果妊娠女性的表现模棱两可或超声结果不能诊断,则可使用MRI检查

• 阑尾炎的治疗取决于患者年龄和阑尾状态(阑尾完整或阑尾穿孔伴/不伴脓肿)

• 确定性治疗为阑尾切除术

o 部分儿童患者可以使用抗生素进行非手术治疗和期待观察,也有越来越多的证据支持成人可使用这种方法

易犯错误

• 根据阑尾的解剖位置不同,报告的症状可能不尽相同1

o 偶尔,如果阑尾位于盲肠后位或回肠后位,阑尾炎引起的疼痛可局限于右上腹、耻骨上区或腰部

o 如果阑尾位于盲肠下位或盆位,主要症状可能是尿频或腹泻2

• 幼儿、老人或妊娠女性可能出现不典型表现

o 妊娠患者由于妊娠子宫可能导致阑尾移位,所报告的疼痛部位可能发生变化

• 阑尾炎诊断延误可能导致穿孔和腹膜炎

临床定义及分类

临床定义

• 阑尾炎是蠕虫状阑尾的急性炎症,阑尾是位于盲肠底部的管状结构3

• 阑尾炎是最常见的腹部外科急症

临床分类

• 根据临床、影像学、术中和/或组织学表现,可分为单纯性或复杂性阑尾炎

o 单纯性阑尾炎(单纯性或非穿孔性阑尾炎)4

 阑尾炎症,没有坏疽、穿孔、无脓性腹腔积液、阑尾周围蜂窝织炎或腹腔脓肿的证据

o 复杂性阑尾炎(包括穿孔性阑尾炎)

 坏疽性阑尾炎伴/或不伴阑尾穿孔、无脓性腹腔积液、阑尾周围蜂窝织炎或腹腔脓肿4

 由于压力和炎症已导致阑尾壁受损,阑尾腔内容物漏入腹腔内

诊断

临床表现

病史

• 成人和儿童的典型症状相似;然而,特定症状的发生率可能因年龄而异5 6

o 腹痛

 12至48小时内逐渐出现脐周钝痛,并局限于右下腹部7 麦氏点

 通常是最早出现的症状,可见于各个年龄段的绝大多数患者

 超过95%的阑尾炎成人患者会出现腹痛8

 由于缺乏可靠的病史,3岁以下儿童或有认知困难的老人的疼痛可能不明显

o 如果阑尾位于盆位,可能出现盆腔疼痛(30%的患者)

o 厌食7

o 恶心7

o 呕吐7

o 发热(>37.3℃)7

o 腹泻

o 经常出现排便急迫

o 尿频

• 最敏感的症状是呕吐、发热(>37.3℃)和右下腹疼痛9

• 如果发生穿孔,症状可能包括弥漫性腹痛、腹胀或腹壁僵硬以及发热(>38℃)伴寒颤

o 与非穿孔(单纯性)阑尾炎患者相比,穿孔性阑尾炎患者就诊前疼痛持续时间更长10 11

• 糖尿病患者、阑尾位于盲肠后位患者或者免疫抑制患者的症状可能更不特异

体格检查

• 患者就诊时所处的阶段不同,体格检查发现不尽相同

o 初期的腹部压痛、恶心和厌食症状比较模糊、弥漫并且缺乏特异性,然后在12至48小时内变得更加明显和局限

• 一般表现

o 患者右侧卧位时更舒适

o 患者尽量保持静止不动更舒适

o 为了减轻腹膜牵拉,右下肢可能处于屈髋位7

• 可能出现或不出现发热(>37.3℃)12

o 总的来说,一半阑尾炎患者会发热7

o 婴儿发热更常见12

o 发热超过38℃更多见于阑尾穿孔患者11

• 腹部检查

o 肠鸣音减弱

o 疾病早期弥漫性压痛可能在脐周更明显

o 随着疾病进展超过12至48小时,压痛局限于右下腹(麦氏点)

 偶尔,如果阑尾位于盲肠后位或回肠后位,阑尾炎引起的疼痛可局限于右上腹、耻骨上区或腰部

 妊娠患者的妊娠子宫可能导致阑尾移位并且疼痛部位可能发生变化

o 触诊左下腹时可能出现右下腹疼痛(Rovsing征),提示腹膜激惹

o 腹膜炎或穿孔患者,通常会出现反跳痛和不自主拒按

• 右大腿伸直(腰大肌征)和屈曲大腿内旋(闭孔征)时发生的疼痛与阑尾的解剖位置有关,与疾病严重程度或穿孔无关

病因和危险因素

病因

• 阑尾炎由阑尾腔梗阻以及随后腔内细菌过度生长和细菌侵袭阑尾壁导致

o 粪石引起的梗阻是成人阑尾炎的最常见病因,占全部病例的三分之一

o 局部淋巴组织增生引起的梗阻是儿童阑尾炎的最常见病因,占全部病例的一半

o 不到5%的患者由异物梗阻(例如,肠道蠕虫、食物种子、肠道结石、浓缩钡)导致

o 阻塞性肿瘤(例如,类癌、肿瘤转移至阑尾、原发性阑尾癌)在急性阑尾炎的占比不到1%

• 致病细菌包括典型的粪便菌群,例如大肠杆菌、脆弱拟杆菌和假单胞菌

• 细菌侵袭和继发的阑尾壁炎症,最终可导致穿孔伴细菌释放进入腹腔

危险因素

年龄

• 儿童患者的中位诊断年龄为10至11岁6

• 成人患者的中位诊断年龄为28岁13

性别

• 30岁之前的男女发病比例为1.4:1,30岁以后的男女发病比例相当10

其他危险因素

• 阑尾炎最常见于夏季14

实验室及辅助检查

主要诊断工具

• 根据病史和体格检查怀疑诊断,所有体检时出现腹痛和压痛的患者都要怀疑诊断

• 明确诊断可能有难度,生化检测、临床预测评分和影像学检查可能有助于确诊4

o 实验室检查结果不尽相同且非特异性,不应单独用于诊断;然而,检查结果正常可能提示发生阑尾炎的风险很低

o 所有育龄期女性患者都要检测血清β-hCG

o 未妊娠的成人患者,腹部和盆腔CT扫描是诊断阑尾炎和排除其他诊断的首选影像学检查15

o 建议腹部超声检查作为儿童和妊娠女性的初始影像学检查,此人群中超声几乎与CT一样准确15

o 如果妊娠女性的超声表现模棱两可或不能诊断,可使用MRI检查;超声检查结果不能诊断的儿童,可以重复进行超声检查或者CT、MRI

实验室检查 待续

• CBC和分类计数

o 中性粒细胞为主的白细胞增多常见,但不是诊断阑尾炎的敏感性或特异性指标16

o 在阑尾炎早期,白细胞计数可能正常

o 明显的白细胞增多可能提示阑尾穿孔

• C反应蛋白检测

o 急性阑尾炎患者可能升高17

o 如果在症状出现的初始3天内检测,可以提高阑尾炎的诊断准确性18

o 出现症状超过24小时的成年人,C反应蛋白水平正常对阑尾炎的阴性预测值为97%至100% 17

o C反应蛋白检测对诊断儿童阑尾炎的用处不大19

• 尿液分析

o 排除尿路感染或肾绞痛等其他诊断

o 然而,阑尾炎可导致脓尿,偶尔也会导致血尿,因此不能仅以此为依据排除诊断2

影像学检查

• 腹部和盆腔CT 15

o 被认为是最准确的影像学检查,可用于确诊阑尾炎、发现并发症和排除其他诊断

o 虽然不会明显降低术中阑尾穿孔的发生率,但是CT可以将阴性阑尾切除率降低一半20

o 应使用静脉造影剂进行检查9 21

 关于是否需要使用口服或直肠造影剂增强,尚无明确共识

o 确诊方面优于超声;但是,患者将会暴露于大剂量电离辐射

 因此,对于儿童、妊娠女性或担心放射性暴露的其他成人患者,CT应仅用于超声检查结果不确定且无法进行MRI的患者

o 敏感性和准确性与操作者无关

o 提示阑尾炎的表现包括22

 成人阑尾直径>6 mm,或者儿童阑尾直径>8 mm

 阑尾壁厚度>2 mm

 肠道造影剂未充盈阑尾

 出现阑尾结石

 脓肿或蜂窝织炎形成

 右下腹出现肠系膜脂肪条纹征

o 箭头征是阑尾根部周围盲肠的局灶性增厚,可见于30%的阑尾炎患者,是阑尾炎的特征性表现23

• 超声检查

o 儿童和妊娠女性的首选初步检查,可以避免电离辐射暴露15

o 特异性高,但是报告的敏感性差异明显(65%-96%)24 25

o 可用于排除其他诊断

o 高度取决于操作人员

o 提示阑尾炎的表现包括24

 阑尾壁厚度>2 mm

 阑尾直径>6 mm

 右下腹游离液体

 右下腹无法压缩的管状结构

 逐步加压可出现局限性压痛

 阑尾内出现钙化粪石

• MRI

o 可用于疑似阑尾炎且超声结果为阴性或可疑的妊娠女性15

o 与CT的诊断准确度相似,但是没有电离辐射暴露;然而,成本、采集时间和可用性等因素导致使用受限

其他诊断工具

• 临床评分系统可通过评估各种临床特征和实验室数据,用来预测成人和4岁以上儿童的阑尾炎

o 缺乏单独作为诊断工具所需的预测价值(阴性或阳性),可用于对疑似阑尾炎患者进行危险分层26

• 有几种评分系统

o Alvarado评分27 28 29

 最常用于成人

 对儿童的准确性较低

 根据出现的临床表现和实验室检查结果打分

 下列每项给予1分:

 转移性右下腹疼痛

 厌食

 恶心

 发热(>37.3℃)

 血清白细胞计数核左移

 下列每项给予2分:

 右下腹压痛

 白细胞增多

 提示发生阑尾炎可能性的评分4

 0至3分:低风险

 4至8分:中等风险

 ≥9分:高风险

 评分可以指导是否需要进行影像学检查

o 儿童阑尾炎评分30

 根据出现的临床表现和实验室检查结果打分

 下列每项给予1分:

 厌食

 发热

 恶心/呕吐

 白细胞增多

 多形核中性粒细胞增多

 转移性右下腹疼痛

 下列每项给予2分:

 右髂窝压痛

 咳嗽、叩诊或跳跃时出现右下腹压痛

 评分提示发生阑尾炎的可能性

 2分或<3分:低风险

 3至6或7分:不确定

 7至8分:高风险

o 改良低风险阑尾炎评分31

 可以发现阑尾炎发病风险较低儿童的简单临床预测规则

 下列表现提示阑尾炎发病风险较低

 没有右下腹最明显压痛,或有右下腹压痛但行走、跳跃或咳嗽无腹痛

 中性粒细胞绝对计数<6750/mm³

鉴别诊断

最常见

• 许多外科、泌尿系统、妇科和内科疾病都可能出现与急性阑尾炎类似的症状和体征;患者的年龄不同,可能的鉴别诊断不尽相同

• 儿童常见的其他诊断

o 肠系膜淋巴结炎

 肠系膜淋巴结炎症,通常发生在病毒性上呼吸道感染之后

 儿童最常见的其他诊断6

 通常症状持续时间更长、发热体温更高并且体检时没有反跳痛或叩击痛

 根据临床和影像学表现进行鉴别

o 肠套叠(相关疾病:肠套叠)

 一段肠管套入自身肠腔内

 发生在婴儿和幼儿,最常见于2个月至2岁的婴幼儿,腹痛可能与阑尾炎混淆;然而,肠套叠通常还会导致便血

 右上腹可触及腊肠样肿块

 根据临床症状和影像学表现进行鉴别6

 气体或钡餐灌肠可以确诊并且通常能够复位肠套叠

o 胃肠炎 (相关疾病:儿童胃肠炎)

 可由病毒、细菌或寄生虫导致

 腹痛通常伴有恶心、呕吐和腹泻,体检时腹部压痛位置不明确,没有反跳痛

 根据临床症状、实验室检查和影像学表现进行鉴别

o 尿路感染(相关疾病:成人尿路感染)

 可导致腹痛和呕吐,与儿童阑尾炎表现相似

 阑尾炎症患者也可以发生无菌性脓尿32

 根据尿液分析(试纸检测发现硝酸盐阳性和/或显微镜检查发现细菌)进行鉴别

• 成人的常见其他诊断

o 输尿管结石

 右侧输尿管结石可能出现腹痛而非腰痛

 但是,输尿管结石经常会导致血尿

 根据临床症状、实验室检查和影像学表现进行鉴别

o 梅克尔憩室炎33

 先天性回肠憩室,发生炎症时的症状和临床表现与急性阑尾炎难以鉴别

 可根据影像学表现进行鉴别;然而,这两种疾病都适合手术治疗,所以通常在手术时确诊

o 炎症性肠病(相关疾病:克罗恩病)

 克罗恩病导致的末端回肠炎可出现炎症期,包括发热、右下腹疼痛和白细胞增多

 可能有脓液粘血便和体重减轻的病史并且CT扫描显示远端回肠肠壁增厚,而阑尾未发炎

 根据临床症状和影像学表现进行鉴别

o 异位妊娠(相关疾病:异位妊娠)

 受精卵在子宫以外(通常在输卵管)植入时发生

 胚胎植入盆腔右侧会导致右腹部疼痛,并可能在数小时或数天内出现恶心和呕吐

 根据病史、β-hCG检测阳性和经阴道超声检查进行鉴别

o 卵巢扭转

 症状可能与阑尾炎很类似,包括恶心和右下腹疼痛(如果累及右侧卵巢)

 根据临床症状和影像学表现进行鉴别

o 卵巢囊肿破裂

 症状和体征可能与阑尾炎难以鉴别,包括右侧腹盆疼痛、恶心、呕吐、拒按和反跳痛

 但是,与阑尾炎相比,发热不常见并且疼痛或压痛通常更弥漫

 根据临床症状和影像学表现进行鉴别

o 盆腔炎症性疾病

 可引起右侧子宫附件疼痛伴周围腹膜炎,很容易被误诊为阑尾疼痛

 可能有性传播疾病、盆腔感染或阴道分泌物病史,体检时出现宫颈举痛或附件压痛

 根据临床症状、实验室检查和影像学表现进行鉴别

治疗

治疗目标

• 鉴别急性阑尾炎患者和阑尾穿孔患者

• 控制感染/炎症

• 切除阑尾(大多数病例)

住院及转诊

入院标准

无论手术或保守观察,所有阑尾炎患者都需要入院治疗

ICU入院标准

• 脓毒血症伴血液动力学障碍(例如,化脓性阑尾炎伴穿孔和腹腔污染)

推荐转诊专科医生

• 如果临床中度或强烈怀疑阑尾炎,不管是否发生穿孔,应紧急请普通外科医生会诊

治疗方法

患者年龄和阑尾状态不同,治疗方法不尽相同

• 所有患者的初始治疗

o 静脉输液,纠正脱水

o 止痛药

o 如果确诊急性阑尾炎,应开始广谱抗生素治疗4

 单纯性阑尾炎患者术前应接受静脉单剂预防性抗生素治疗34

 穿孔性阑尾炎患者应在阑尾切除术后持续静脉抗生素治疗34

 根据临床疗效确定治疗持续时间,通常为1周

 如果静脉抗生素持续用药不到5天,继续使用口服抗生素,使总疗程达7天34

• 儿童6 35

o 大多数患者应立即进行阑尾切除术,通常为腹腔镜手术6

o 部分早期单纯性阑尾炎患者可能适合接受非手术治疗35 36

 包括抗生素治疗和观察数周35 37

 根据疗效可能延迟或避免手术

 年龄够大能够描述症状,阑尾完整、未化脓、未穿孔且影像学检查未见阑尾结石的患者,此项治疗被认为是安全有效的选择35

 保守治疗的再入院率更高38

 与阑尾切除术相比,长期临床结局和成本效益仍不清楚39

 应由小儿外科医生决定选择抗生素治疗或手术治疗6 35

o 形成包裹性脓肿或蜂窝织炎患者可能进行非手术治疗(包括抗生素治疗、肠道休息和影像引导下经皮引流可及脓肿)和择期阑尾切除术

• 成人

o 单纯性阑尾炎

 大多数单纯性/未穿孔阑尾炎患者应及时进行阑尾切除术,开放式手术和腹腔镜手术都是安全、有效的治疗方法4 40

 有证据显示,阑尾炎首诊时使用非手术治疗可能是一种安全有效的治疗方法37 41

 包括抗生素治疗和观察数周

 虽然许多患者在首次发作时能够避免手术,但15%至20%的患者会出现需要手术治疗的复发性阑尾炎42 43

 因为有复发、漏诊潜在恶性肿瘤以及单纯性阑尾炎进展为复杂性阑尾炎的风险,一些专家反对这种治疗方案4 44

o 复杂性阑尾炎

 病情不稳定的患者或发生游离穿孔/弥漫性腹膜炎的患者,需要紧急进行阑尾切除、引流和腹腔冲洗

 怀疑发生穿孔且形成包裹性脓肿或蜂窝织炎的稳定患者,通常进行非手术治疗,包括抗生素治疗、肠道休息和影像引导下经皮引流可及脓肿4 45

 有人主张立即进行手术治疗,但是这样会增加并发症发生率4

 不再常规推荐择期阑尾切除术;但是有人会选择此项治疗,以避免漏诊潜在恶性肿瘤或复发性阑尾炎4

药物治疗

• 单纯性阑尾炎的预防性抗生素治疗46

o 头孢菌素类药物

 头孢西丁

 头孢西丁钠注射液;≥3个月的婴儿、儿童和青少年:按体重一次30至40 mg/kg(最大剂量:一次2 g),静脉注射,手术开始前30至60分钟内单次给药;如果手术仍在进行,2小时内可在术中重复给药。术后按体重一次30至40 mg/kg(最大剂量:一次2 g),静脉注射,每6小时给药一次,持续≤24小时。

 头孢西丁钠注射液;成人:一次2 g,静脉注射,手术开始前30至60分钟内单次给药;如果手术仍在进行,2小时内可在术中重复给药。术后,一次2 g,静脉注射,每6小时给药一次,持续≤24小时。对剖宫产手术,在钳夹脐带后尽快单次静脉注射2 g,后续可以一次2 g,静脉注射,每4小时给药一次,共2次。

 头孢替坦

 头孢替坦二钠注射液;婴儿†、儿童†和青少年†:按体重一次40 mg/kg(最大剂量:一次2 g),静脉注射或肌内注射,手术开始前60分钟内给药;如果手术仍在进行,6小时内可在术中重复给药。大多数手术的抗生素使用时间应短于24小时。

 头孢替坦二钠注射液;成人:一次1至2 g,静脉注射或肌内注射,手术开始前30至60分钟内给药或者在剖宫产脐带钳夹后立刻给药;如果手术仍在进行,6小时内可在术中重复给药。大多数手术的抗生素使用时间应短于24小时。

 头孢唑啉(与甲硝唑联用)

 头孢唑啉钠注射液;1个月以上的婴儿、儿童和青少年:按体重一次30 mg/kg(最大剂量:一次2 g),静脉注射,手术开始前60分钟内单次给药;如果手术仍在进行,4小时内可在术中重复给药。46

 头孢唑啉钠注射液;成人:体重<120 kg的患者,一次2 g,静脉注射,术前30至60分钟单次给药。体重≥120 kg的患者,一次3 g,静脉注射,术前30至60分钟单次给药。在手术过程中,可以每4小时额外给药一次。46

o 硝基咪唑类抗生素

 甲硝唑(作为联合治疗方案的一部分)

 甲硝唑注射液;体重超过1200 g的新生儿†、婴儿†、儿童†和青少年†:按体重一次15 mg/kg(最大剂量:一次500 mg),静脉注射,手术开始前60分钟内单次给药。无需术中再次给药,预防用药的持续时间应短于24小时。

 甲硝唑注射液;成人:一次500 mg或者按体重一次15 mg/kg,静脉注射,手术开始前60分钟内单次给药,然后按体重一次7.5 mg/kg,静脉注射,每6小时给药一次,共2次。

o β内酰胺过敏患者

 克林霉素(与庆大霉素联用)

 克林霉素注射液;婴儿、儿童和青少年:按体重一次10 mg/kg(最大剂量:一次900 mg),静脉注射,手术开始前60分钟内给药。如果手术仍在进行,6小时内可在术中重复给药。

 克林霉素注射液;成人:一次900 mg,静脉注射,手术开始前60分钟内给药。每6小时可在术中重复给药一次。ACOG推荐一次600 mg,静脉注射,单次给药,作为妇科手术联合治疗的一部分。最大持续时间:24小时。

 庆大霉素(与克林霉素或甲硝唑联用)

 硫酸庆大霉素注射液;婴儿、儿童和青少年:按体重一次2.5 mg/kg,静脉注射,手术开始前60分钟内单次给药,可作为替代方案和联合疗法的一部分。无需术中再次给药,并且大多数手术的预防用药持续时间应短于24小时。46

 硫酸庆大霉素注射液;成人:按体重一次5 mg/kg,静脉注射,手术开始前60分钟内单次给药,可作为替代方案和联合疗法的一部分。无需术中再次给药,并且大多数手术的用药持续时间应短于24小时。46

• 治疗性抗生素(发生脓肿、穿孔的化脓性阑尾炎)47

o 联合用药方案

 硝基咪唑类抗生素

 甲硝唑(作为联合用药方案的一部分)

 甲硝唑注射液;婴儿†、儿童†和青少年†:作为广谱抗生素联合治疗的一部分,按体重一日30至40 mg/kg,静脉注射,每8小时分次给药(常规最大剂量:一次500 mg),持续4至7天。

 甲硝唑注射液;成人:作为广谱联合治疗的一部分,一次500 mg,静脉注射,每8至12小时给药一次,或一次1500 mg,静脉注射,每24小时给药一次,持续4至7天;或者,FDA批准的剂量为按体重一次15 mg/kg,静脉注射,给药一次,然后按体重一次7.5 mg/kg,每6小时给药一次(最大剂量:一日4 g)。

 头孢菌素类药物

 头孢曲松(与甲硝唑联用)

 头孢曲松钠注射液;婴儿、儿童和青少年:推荐用于治疗包括阑尾炎在内的复杂性感染:按体重一日50至75 mg/kg,静脉注射/肌内注射,每12至24小时分次给药(最大剂量:一日2 g),与甲硝唑联用,持续4至7天。

 头孢曲松钠注射液;成人:轻度至中度社区获得性感染,一次1至2 g,静脉注射/肌内注射,每12至24小时给药一次(最大剂量:一日4 g),持续4至7天。与甲硝唑联用治疗穿孔性或脓肿性阑尾炎。

 头孢噻肟(与甲硝唑联用)

 头孢噻肟钠注射液;体重<50 kg的婴儿、儿童和青少年:按体重一日150至180 mg/kg,静脉注射/肌内注射,每6至8小时分次给药(最大剂量:一次2 g)。

 头孢噻肟钠注射液;体重≥50 kg的儿童和青少年:治疗单纯性感染:一次1 g,静脉注射/肌内注射,每12小时给药一次;治疗中度至重度感染:一次1至2 g,静脉注射/肌内注射,每8小时给药一次;治疗严重感染:一次2 g,静脉注射,每6至8小时给药一次;治疗危及生命的感染:一次2 g,静脉注射,每4小时给药一次。最大剂量:一日12 g。

 头孢噻肟钠注射液;成人:治疗单纯性感染:一次1 g,静脉注射/肌内注射,每12小时给药一次;治疗中度至重度感染:一次1至2 g,静脉注射/肌内注射,每8小时给药一次;治疗严重感染:一次2 g,静脉注射,每6至8小时给药一次;治疗危及生命的感染:一次2 g,静脉注射,每4小时给药一次。

 头孢他啶(与甲硝唑联用)

 头孢他啶钠注射液;婴儿和儿童:按体重一次30至50 mg/kg(最大剂量:一次2 g),静脉注射/肌内注射,每8小时给药一次;指南建议按体重一次50 mg/kg(最大剂量:一次2 g),静脉注射,与甲硝唑联用,持续4至7天。AAP建议治疗严重感染时,按体重一日200 mg/kg,静脉注射,每8小时分次给药(最大剂量:一次2 g)。

 头孢他啶钠注射液;青少年:一次2 g,静脉注射,每8小时给药一次,持续4至7天。指南建议与甲硝唑联用。

 头孢他啶钠注射液;成人:一次2 g,静脉注射,每8小时给药一次,持续4至7天。指南建议与甲硝唑联用。

 氟喹诺酮(与甲硝唑联用)47

 注意:可增加大肠杆菌的耐药性。检查易感性

 环丙沙星

 环丙沙星注射液;婴儿†、儿童†和青少年†:按体重一次10至15 mg/kg(最大剂量:一次400 mg),静脉注射,每12小时给药一次,与甲硝唑联用,治疗严重β-内酰胺过敏患者。

 环丙沙星注射液;成人:一次400 mg,静脉注射,每12小时给药一次,与甲硝唑联用。

o 单药治疗

 头孢菌素类药物

 头孢西丁(轻症病例)

 头孢西丁钠注射液;<3个月的婴儿†:AAP推荐按体重一日80 mg/kg,静脉注射/肌内注射,每6至8小时分次给药,用于治疗轻度至中度感染;按体重一日160 mg/kg,静脉注射/肌内注射,每4至6小时分次给药,用于治疗严重感染。

 头孢西丁钠注射液;3至11个月的婴儿、儿童和青少年:按体重一日80至160 mg/kg,静脉注射/肌内注射,每4至8小时分次给药(最大剂量:一日12 g)。

 头孢西丁钠注射液;成人:治疗单纯性感染:一次1 g,静脉注射/肌内注射,每6至8小时给药一次;治疗中重度或重度感染:一次1 g,静脉注射,每4小时给药一次,或一次2 g,静脉注射,每6至8小时给药一次。需要较大剂量抗生素治疗的感染,可以使用一次2 g,静脉注射,每4小时给药一次或一次3 g,静脉注射,每6小时给药一次。最大剂量:一日12 g。

 碳青霉烯类药物

 厄他培南

 厄他培南钠注射液;≥3个月的婴儿和儿童:按体重一次15 mg/kg,静脉注射或肌内注射,一日两次(最大剂量:一日1 g),持续5至14天;临床指南建议的治疗持续时间为4至7天。

 厄他培南钠注射液;青少年:一次1 g,静脉注射或肌内注射,一日一次,持续5至14天;临床指南推荐的持续时间为4至7天。

 厄他培南钠注射液;成人:一次1 g,静脉注射或肌内注射,一日一次,持续5至14天;临床指南推荐的持续时间为4至7天。

 美罗培南

 美罗培南注射液;≥3个月的婴儿、儿童和青少年:按体重一次20 mg/kg,静脉注射,每8小时给药一次(最大剂量:一次1 g)。

 美罗培南注射液;成人:一次1 g,静脉注射,每8小时给药一次,持续4至7天。

 β-内酰胺加β-内酰胺酶抑制剂

 哌拉西林-他唑巴坦

 哌拉西林钠、他唑巴坦钠注射液;8至29天的早产儿和足月新生儿†:AAP建议按体重一次100 mg/kg(哌拉西林成分),静脉注射,每8小时给药一次;还曾经使用过按体重一次80 mg/kg(哌拉西林成分),静脉注射,每8小时给药一次的剂量。

 哌拉西林钠,他唑巴坦钠注射液;<2个月的婴儿†:IDSA推荐按体重一日200至300 mg/kg(哌拉西林成分),静脉注射,每6至8小时分次给药,持续4至7天;单纯性急性阑尾炎应在24小时内停药。

 哌拉西林钠,他唑巴坦钠注射液;2至8个月的婴儿:IDSA推荐按体重一日200至300 mg/kg(哌拉西林成分),静脉注射,每6至8小时分次给药,持续4至7天;单纯性急性阑尾炎应在24小时内停药。FDA批准的剂量为按体重一次80 mg/kg(哌拉西林成分),静脉注射,每8小时给药一次,持续7至10天。

 哌拉西林钠,他唑巴坦钠注射液;9至11个月的婴儿、儿童和体重≤40 kg的青少年:IDSA推荐按体重一日200至300 mg/kg(哌拉西林成分),静脉注射,每6至8小时分次给药,持续4至7天;单纯性急性阑尾炎应在24小时内停药。FDA批准的剂量为按体重一次100 mg/kg(哌拉西林成分),静脉注射,每8小时给药一次,持续7至10天。

 哌拉西林钠,他唑巴坦钠注射液;成人:IDSA推荐一次3.375 g(3 g哌拉西林和0.375 g他唑巴坦),静脉注射,每6小时给药一次,持续4至7天;单纯性急性阑尾炎患者应在24 h内停药;假单胞菌感染患者,剂量可增加至一次3.375 g(3 g哌拉西林和0.375 g他唑巴坦),静脉注射,每4小时给药一次或一次4.5 g(4 g哌拉西林和0.5 g他唑巴坦),静脉注射,每6小时给药一次。FDA批准的剂量为一次3.375 g (哌拉西林3 g,他唑巴坦0.375 g),静脉注射,每6小时给药一次,持续7至10天。

非药物和支持性治疗48

如果怀疑阑尾炎,应让患者禁食

• 可能需要静脉补液(生理盐水或乳酸林格氏液)以维持水化或支撑血压

肠外阿片类止痛药和止吐剂治疗疼痛和恶心

• 对于需要手术治疗的腹部疾病患者,阿片类止痛药不会对腹部检查产生不利影响;除非有其他禁忌证,否则可以使用

手术

阑尾切除术4

一般说明

• 通过腹腔镜或开腹手术切除阑尾

适应证

• 阑尾炎伴/或不伴穿孔

禁忌证

• 绝对禁忌证

o 未纠正的凝血功能障碍

• 相对禁忌证

o 形成包裹性脓肿(复杂或多室)的阑尾炎,非手术治疗可能更合适

并发症

• 出血

• 功能性肠梗阻

• 肠梗阻

• 残端渗漏

• 残端阑尾炎

• 腹腔内脓肿3

• 伤口感染

合并症

• 下列合并症可导致阑尾炎预后变差: 49

o 糖尿病

o 免疫功能低下状态

o 肥胖

o 克罗恩病

o HIV感染

o 终末期肾病50

特殊人群

• 妊娠女性

o 妊娠期阑尾炎的发病率为1/2000,未穿孔患者的胎儿流产率为5%,穿孔患者为30% 51

o 妊娠早期和中期发生率最高

o 由于妊娠和阑尾炎共有的临床特征(例如,恶心、呕吐、白细胞增多),可能会延误诊断

 另外,妊娠子宫引起的阑尾移位可导致疼痛部位发生改变

o 超声检查是首选影像学检查,特别是在妊娠早期,此时进行CT检查对胎儿辐射暴露风险最大52 53

 如果超声检查无法确诊,MRI是合理且安全的替代检查

 如果通过临床评估、超声检查或MRI仍然无法可靠地排除诊断,需要进行CT检查

并发症和预后

并发症

• 阑尾穿孔

o 所有接受手术治疗的患者,15%至25%会出现阑尾穿孔,其中幼儿和老年患者的发生率最高54 55

 因为缺乏可靠病史而延误就诊,幼儿更常见

 8岁以下儿童的阑尾穿孔发生率>33%,10至17岁儿童的穿孔发生率<20% 6

o 局限性穿孔可导致阑尾脓肿或蜂窝织炎

o 穿孔可导致术后伤口裂开和感染、腹腔脓肿、内脏或皮肤瘘、不孕(女性)和腹腔内粘连

o 未治疗的阑尾穿孔可导致脓毒性休克和死亡

预后

• 病情严重程度和死亡率取决于疾病分期和患者的一般情况,如果发生穿孔,病情加重且死亡率增加2

o 及时发现和治疗,预后良好

o 8%的患者可自发性缓解

o 非手术治疗患者可发生复发性急性或亚急性阑尾炎

o 死亡率<0.3%,如果发生穿孔,可升至1.7% 3

筛查和预防

预防

• 因其他原因进行腹部手术时附带切除阑尾可以预防未来发生阑尾炎,应由外科医生确定

o 预防获益必须与阑尾切除术较低但仍存在的风险相权衡,包括伤口感染、阑尾残端渗漏和粘连

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